Şevket Çavdar bu yüzden vefat etmiş!..
Dört uzuv birden nakledilen Şevket Çavdar'ın aşırı doku yüküne bağlı sistemik iltihabi rahatsızlıktan hayatını kaybettiği belirlendi..
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde dünyada ilk kez çift kol ve çift bacak nakli yapılan Şevket Çavdar’ın, kalp yetmezliğinden değil, aşırı doku yüküne bağlı sistemik iltihabi bir rahatsızlıktan hayatını kaybettiği belirlendi.
Nakli yapan Doç. Dr. Serdar Nazif Nasır, operasyonla ilgili
raporun, bu tür ameliyatlarda yol gösterici olması amacıyla
bilimsel bildiri olarak yayınlanacağını söyledi.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif
Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Serdar Nazif Nasır,
dünyada ilk kez 4 uzuv birden nakledilen Şevket Çavdar’ın hayatını
kaybetmesine ilişkin bulgular konusunda soruları yanıtladı.
Sağlık Bakanlığı’na, Hacettepe Üniversitesi Rektörlüğü tarafından
oluşturulan yaklaşık 20 kişiden oluşan bilimsel komitenin
hazırladığı bir rapor gönderildiğini bildiren Nasır, cerrahi ekip
olarak da çok detaylı bir başka rapor hazırladıklarını söyledi.
Bunun plastik cerrahi ile ilgili uluslararası bilimsel bir dergide
yayınlanacağını ifade eden Nasır, Çavdar’a yapılan naklin ilk
olması nedeniyle bu rapordaki bilgilerin bundan sonra bu tür
nakilleri yapacak uzmanlar için yol gösterici olacağını
belirtti.
"BAŞ EDEMEDİĞİMİZ SORUNLAR OLDU"
Bu raporun istek gelmesi halinde Sağlık Bakanlığına da
gönderileceğini anlatan Nasır, ’’Çavdar’ın hayatını niçin
kaybettiği?’’ sorusu üzerine şu bilgileri verdi:
’’Bu ameliyatı biz dünden bugüne yapmadık. Zaten Sağlık
Bakanlığı da 4 uzuv nakline izin veriyordu. Biz bu düşünceyle bu
ameliyatı yapmaya karar verdik. Karşılaşacağımız dahili sorunları
da araştırdık. Kalple ilgili sorunlar, çok fazla yabancı organa
bağlı vücudun geliştireceği bir reaksiyon veya buna benzer
metabolik sorunlar olabilirdi. Bunun için birçok kez hem ameliyatla
ilgili cerrahi hem de dahili sorunlarla ilgili simülasyonlar
yaptık. Ameliyat da mikrocerrahi açıdan çok başarılı geçti. 4
eksremite çok kısa sürede, 12 saat gibi bir zamanda nakledildi ki
bir ekstremite 6-7 saat içinde nakledilebilir. Çünkü biz 3 ekip
olarak bu nakli yaptık. Daha sonra beklediğimiz, önceden
öngördüğümüz sorunlar meydana gelmeye başladı. Bunlar neydi?
Metabolik yükler. Sonuçta bir organ yüklüyorsunuz ve bu organın
kanlanması bir süre bozulduğu için vücutta toksik olacak maddeler
birikiyor. Ancak biz bunların önlemini alabilmek için hemodiyaliz,
plazmaferez gibi yardımcı tedavi metotlarıyla vücuttaki bu yükü
atmaya çalıştık ve uzun süre de bunda çok başarılı olduk. Ancak
daha sonra bu yükün tetiklediği sistemik inflamatuvar rahatsızlık
meydana geldi. Buna uygun tedavi yapmamıza rağmen baş edemediğimiz
için hasta vefat etti.’’
"KALBİYLE İLGİLİ SORUN YOKTU"
Önceden de öngörülen sorunlara karşı tedavi uygulanmasına rağmen
hastayı kaybettiklerini belirten Nasır, bu sorunlarla her
operasyonda karşılaşılabileceğine işaret etti.
’’Hastanın kalbi bu nakli kaldıramadığı için vefat edip
etmediği’’ sorusu üzerine Nasır, bununla ilgili iki ayrı
profesörün raporu olduğunu, bakanlığa bunların da gönderildiğini,
bu konuda herhangi bir sorun olmadığını vurguladı.
’’Nakil sonrası zararlı maddelerin birikmesi sonucu vücudun verdiği
tepkiden dolayı mı hasta kaybedildi’’ sorusuna Nasır, şu yanıtı
verdi:
’’Tam öyle demek uygun olmayabilir, çünkü biz onun
tedavisini zaten yaptık. Ancak bazen vücutta herhangi bir etkene
bağlı, bu bakteriyel bir enfeksiyon olabilir veya vücutta aşırı
doku yüküne bağlı oluşan sistemik iltihabi bir olay gelişebilir.
Biz buna bağlı olduğunu düşünüyoruz. Buna uygun da bulgularımız
var. İşte bundan sonra bu hastamızdan elde ettiğimiz bilgiler
doğrultusunda, bununla ilgili çok önemli hipotezlerimiz ve bu
ameliyatı yapacak diğer bilim adamlarına önerimiz var. Çünkü bunlar
herkesin bildiği, öngördüğü sorunlardı. Bunlara uygun maksimum
tedavileri yaptık ama buna rağmen bile bazı sorunlar
gelişti.’’
"BİLSEK BU AMELİYATA KALKIŞMAZDIK"
’’Rektörün ’bu nakli dünyada yapabilecek tek merkez biziz’ ifadesi
var. Bu bulgulara dayanarak mı bunları söyledi’’ sorusu üzerine
Nasır, şöyle konuştu:
’’Aynen öyle. Çünkü bir miktar bilimsel tecrübe, istenmese
de bu şekilde gelişiyor. Mesela apandisit ameliyatı ilk
yapıldığında 10 hasta vefat etmiş ki şu anda en basit
ameliyatlardan biri. Kalp nakli ameliyatlarında Pittsburgh’da çok
ünlü bir cerrah 8 hastasını arka arkaya kaybetmiş, kendisine
’Pittsburgh kasabı’ denmiş. Ama daha sonra arka arkaya 10 hastası
yaşamış ve kalp nakli rutin bir ameliyat haline gelmiş. Yani
istenmese de tıp tarihindeki ilk ameliyatlarda bu sorunlar
yaşanabiliyor. Zaten böyle bir sorunla karşılaşacağımızı bilsek bu
ameliyata kalkışmayız. Ama biz her şeyi yapmayı, her şeyle baş
edebilecek gücü hissettiğimiz için ki burası Hacettepe, bu kudrete
ve bilgi birikimine sahip olduğumuzu düşünerek yaptık biz. Ama
dediğim gibi bazen bunun doğasında böyle şeyler var. Bu hastamızın
ve yakınlarının bilgisi dahilindeydi.’’
Çavdar’ın ameliyata girmeden önce bütün risklerle ilgili
bilgilendirildiğini ifade eden Nasır, Sağlık Bakanlığı’nın onam
formunun dışında, hastaya ABD’de ilk yüz naklini yapan ekip
tarafından hazırlanan 12-13 sayfalık başka bir onam formu daha
verildiğini söyledi.
Nasır, ’’Kendisi gitti yakınlarıyla bir hafta görüştü
geldi. Bu ameliyatı olmayı çok istiyordu. En önemli istek onundu ve
riskleri de biliyordu. Biz de kendisine anlattık, o şekilde cereyan
etti’’ diye konuştu.
"ÇOK BÜYÜK BİR TECRÜBEYE SAHİBİZ"
’’Merkeze ruhsatının geri verilmesi halinde nakillerin
devam edip etmeyeceği’’ yönündeki soruyu ise Nasır, şöyle
yanıtladı: ’’Bu hastamızın vefatının ertesi günü 4 uzvu
olmayan bir hasta bize başvurdu. Bu sorunları hatırlattım. O bile
bunun olabileceğinin bilincindeydi ki ben acaba kendimde olsa böyle
bir merkeze başvurur muyum? İnanın ki başvurmayı düşünmem. İnanın
bu sorunu yaşayan biliyor. Kolları bacakları olmayanların
sıkıntılarını hastadan başka bizim tahmin etmemiz biraz zor.
Kolları olmayan hatta ameliyat kriterlerine uymayan, tek kolu
olmayan hastalar bile başvurdu. Hala var. Yaklaşık 15 kişilik hasta
sıramız var. 4 de yüz nakli hastamız var.’’
Merkezin ruhsatının iptaliyle ilgili sürecin devam ettiğini
hatırlatan Nasır, davanın olumsuz sonuçlanması halinde bu
hastaların diğer merkezlere yönlendirileceğini söyledi.
Nasır, ’’Ruhsatınız iade edilirse tekrar böyle nakil yapmaya
cesaret eder misiniz’’ sorusuna şu yanıtı verdi: ’’Dediğim
şu, bu ameliyatı yapabilecek cesaret ve bilgiye sahiptik biz. Bu
nedenle bu ameliyata kalkıştık ama şimdi bu ameliyatı yapan,
cerrahi olarak başarmış bir insan olarak da çok büyük bir tecrübeye
sahibiz. Hacettepe Üniversitesi olarak sahibiz. Gerek anestezi,
gerekse nefroloji bölümündeki hocalar çok büyük tecrübeye sahip.
İnanılmaz bir ekip, 80-90 doktor aralıksız çalıştı. Başta rektör
hocamız 2 gün boyunca 6’şar saat hastanın en azından başındaydı.
Kendisi baştan sona ameliyatın başındaydı, başhekimimiz başındaydı.
Çok geniş bir bilgi birikimimiz oldu. Anestezi ve nefroloji
bölümünden hocalara minnettarız, çok uğraş verdiler. Ben bunu
istenmeyen sonucu yaşamamıza rağmen söylüyorum, gerçekten dünyada
ameliyatı yapacak yer varsa Hacettepe olarak görüyorum ve buna
gerçekten inanıyorum.’’
"GAZİLERİMİZİN İHTİYACI VAR"
Yüz naklinin önemli olduğunu ancak kol ve bacak nakillerinin bundan
daha önemli olduğunu anlatan Nasır, şu değerlendirmelerde
bulundu:
’’Çok sayıdaki gazimizden dolayı bu ameliyatlara
ihtiyacımız var. Plastik ve rekonstrüktif cerrahide iyi bir yere
geldik ama bir yere kadar bir uzvu yapabiliriz. Gazilere şükran
borcumuzu ödeyebilmek için bu nakilleri korkmadan, cesaretimiz
kırılmadan devam etmesi lazım. Bunu bilimsel gelişimin, atılımın
bir basamağı olarak görmek lazım. Bilim bu şekilde gelişiyor. Bunu
yapacak cerrahların, doktorların cesaretini kaybetmeden toplumun,
bizi destekleyen bakanlığın da cesaret verici önerileriyle bu
ameliyatlara yönelmemiz gerektiğini düşünüyorum. Bunu yapmış bir
cerrahi ekibin başındaki insan olarak bunu söylemeye muktedir
olduğumu düşünüyorum.’’
"EN RİSKLİ DÖNEM İLK 10 GÜNLÜK SÜRE"
Doç. Dr. Nasır, kompozit doku nakilleri sonrası hastaların
karşılaşabileceği risklerle ilgili değerlendirmelerde de
bulundu.
Uzuv nakilleri sonrası en riskli dönemin doku reddini önlemek için
bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların çok yüksek dozda
kullanıldığı ilk 10 günlük süre olduğunu anlatan Nasır, şunları
belirtti:
’’Bu dönemde ’fırsatçı’ enfeksiyon nedeniyle hastalara
yüksek dozda antibiyotik verilir. Bu süreden sonra bağışıklık
sistemini baskılayan ilaçlar düşük dozlara indiğinden bu risk
azalır. Uzuv nakilleri, genellikle genç yaşta, ama en önemlisi de
hiçbir sağlık problemi olmayan hastalara yapıldığından bu risk
karaciğer veya böbrek nakilli hastalara göre çok daha azdır. Ancak
kol ve bacak nakillerinin beraber yapıldığı kişilerde kas yıkımı
çok yüksek olduğundan hastanın ameliyat sürecinde böbrek
yetmezliğine girme olasılığı vardır. Bu, takip eden dönemde
hastanın sürekli diyalize bağlı kalmasına neden olan kalıcı böbrek
yetmezliğine yol açabilir.’’
Özellikle kalıcı böbrek yetmezliği gelişmiş hastalar bağışıklık
sistemini baskılayan ilaçlar kullandıkları için ameliyat öncesi
tamamen sağlıklı bir birey olmalarına karşın, hastanın ölümüne yol
açabilecek çoklu organ yetmezliği ve ciddi enfeksiyonlar gibi
hayatı tehdit eden sorunların ameliyat sonrası erken veya geç
dönemde ortaya çıkabileceğini vurgulayan Nasır, ’’Gelişen
sorunların zamanında fark edilerek müdahale edilebilmesi için bu
tür hastaların uzun süre hastanede takip edilmesi
gerekir’’ diye konuştu.
RAPORDAKİ BULGULAR
Doç. Dr. Serdar Nazif Nasır, Doç. Dr. Yusuf Alper Kılıç ve Prof.
Dr. Yunus Erdem tarafından hazırlanan, dünyanın ilk 4 ekstremite
nakli ve bu nakille ilgili önerilerin yer aldığı raporda, nakil
sonrası hayatını kaybeden Şevket Çavdar ile açıklamalar yer
aldı.
Kompozit doku nakil konseyinde ayrıntılı şekilde değerlendirilen ve
’’ameliyat için adaydır’’ kararı alınan hastanın ameliyat öncesi
tetkiklerinde bu operasyon için dahili açıdan bir sakınca
saptanmadığı belirtildi.
Ekokardiografisinde normal seviyede bulguları olan hastanın,
kardiyoloji konsültasyonunda bu ameliyatı olmasına engel bir
sakınca da saptanmadığı vurgulanan raporda, ameliyat sonrası
gelişmelere de yer verildi.
AMELİYATTAN BİR SAAT SONRA KALBİ DURDU
Hastanın son uzvun takılmasından yaklaşık bir saat sonra yürütülen
tedaviye rağmen önce nabzının düştüğü, ardından kalbinin durduğu,
kapalı kalp masajını takiben göğüs kemiği kesilerek açık kalp
masajı yapılarak kalp atımının kısa sürede tekrar sağlandığı ifade
edilen raporda, ameliyat öncesinde öngörüldüğü şekilde potasyum ve
fosfor düzeylerinde yükselme ve metabolizmada asit miktarındaki
artış nedeniyle hemodiyaliz ve plazmaferez yapıldığı
vurgulandı.
İlk kalp durmasından yaklaşık 20 saat sonra aynı durumun meydana
gelmesi üzerine açık kalp masajı yapıldığı, tekrar geri getirilen
dolaşımın bir süre dışarıdan mekanik cihazlar yoluyla sağlandığı
ifade edilen raporda, bir kez daha kalbi duran hastanın diyaliz
altındayken plazma potasyum düzeyinin normalin üstüne çıkması
(hiperkalemi) üzerine nakledilen ve dolaşımı bozulan bir bacağın
alındığı belirtildi.
Takip eden 24 saat boyunca hastanın kalan diğer uzuvlarının
dolaşımında bir sorun olmamasına rağmen hemodiyaliz, plazmaferez
dahil tüm tedavilere karşın hastanın potasyum seviyesi ve asit
seviyesinin yüksek seyretmesi sonucu diğer bacağın da alındığı
kaydedilen raporda, hastanın kalbinin kısa bir süre sonra bir kez
daha durduğu anlatıldı.
Dolaşımı dışarıdan mekanik cihazlar yoluyla sağlanmaya başlanan
hastanın nakledilen kollarının da alındığı, bunu takiben metabolik
durumun biyokimyasal açıdan hızla düzeldiği ancak kan akımıyla
ilgili tablonun beklenen ölçüde düzelmemesinin, sepsis (kan
zehirlenmesi) benzeri bir tabloyu akla getirdiği bildirildi.
Hastaya enfeksiyon hastalıklarının önerisiyle antibiyotik
başlandığı belirtilen rapora göre, bu durumun bulaşıcı bir etkene
bağlı ya da sistemik iltihabi bir nedenle ilişkili olabileceği
ifade edildi.
Raporda, hastanın müdahale ve tedavilere rağmen tüm uzuvların
alınmasından yaklaşık 20 saat sonra hayatını kaybettiği
bildirildi.
"ALICI VE VERİCİ AYNI HASTANEDE OLMALI"
Raporda, nakledilen uzuvların kanlanmasındaki sorunlara da dikkat
çekilerek, hızlı ve kanlanma sorununu kısaltan girişimlere rağmen
son uzuv naklini takiben hastada şiddetli metabolik sorunlar
geliştiği ifade edildi.
Önceden öngörülen bu duruma karşı yürütülen tedavilere de yer
verilen raporda, başlangıçta kontrollü olacak ’’Crush sendromu’’
(daha çok depremlerde göçük altında kalanlarda görülen ezilme
sendromu) ile mücadele etme düşüncesi varken alınan ve bilinen tüm
medikal tedavilerin zamanında yapılmasına rağmen hastanın metabolik
sorunlarının giderilemediği vurgulandı.
Raporda, ’’Hastalarda ciddi elektrolit bozukluğu yaratan ve
hayatı tehdit eden Crush sendromunun mümkün olduğunca kontrol
altında tutulması ve hatta engellenmesi yoluyla bu ameliyatların
başarıyla yapılması mümkün olacaktır’’ görüşüne yer
verildi.
Nakledilen organlardaki kanlanma sorununun giderilmesi için alıcı
ve vericinin mümkünse aynı hastanede olması önerisinin dile
getirildiği raporda, oluşan aşırı metabolik yükün böylece önüne
geçilme şansı bulunduğu bildirildi.
Ancak özellikle bacak naklinin de söz konusu olduğu durumlarda
alıcı ve vericinin aynı hastanede olmasının bile ezilme sendromunu
engelleyemediğine dikkat çekilen raporda, bu uzuvların taşınması
için kanın dokulardan belirli hız ve basınç altında geçmesini
sağlayacak perfüzyon cihazına ihtiyaç olduğu vurgulandı.
Raporda, ’’Sonuç olarak 4 ekstremite nakli için ya alıcı ve
vericinin aynı hastanede olması ya da iskemiyi (kanlanma sorunu)
azaltacak perfüzyon makineleri ile uzuvların nakledilmesi
gerektiğini düşünüyoruz’’ ifadesine yer
verildi.
ENDİKASYON LİSTESİ
Sağlık Bakanlığının bu tür nakillerin yapılabilmesi için kriterler
getirdiği endikasyon listesiyle ilgili de değerlendirmelerde
bulunulan raporda, şu görüşlere yer verildi:
’’Mikrocerrahinin bilimsel ve teknik açıdan bu kadar hızla
ilerlediği bir dönemde ekstremite nakli konusunda bu derece katı
kriterler içeren bir endikasyon listesinin uygulanması konusunda
diretmek bir dogmaya yol açmakta ve bu tedaviden en yüksek düzeyde
yarar görebilecek hastaların tedavi şansını ellerinden almaktadır.
Bu nedenle şu anda yürürlükte olan üst ve alt eksremite kompozit
doku endikasyon listesi ivedilikle gözden geçirilmeli ve yeni
kriterler belirlenirken Türkiye’de mikrocerrahinin öncüsü olan
Hacettepe Üniversitesi gibi kurumların görüşü mutlaka
alınmalıdır.’’